jueves, 13 de septiembre de 2012

Semiología, diagnostico, historia clinica y exploracion extra e intraoral




Semiología: Es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.

·        Signo: Es la manifestación observable o medible  por el profesional de la salud a la hora de la exploración. Ejemplos: bradicardia, hipertensión, glositis, hepatomegalia, etc.

·        Síntoma: Se refiere a la percepción del paciente del conjunto de fenómenos que ocurren en el proceso patológico que no pueden ser medidos (subjetivos). Ejemplos de estos son el dolor, la inapetencia, fatiga, etc.

·        Síndrome: Es el conjunto de signos y síntomas que reconocen una base fisiopatológica común.

Denominamos semiotecnia, a la técnica o metodología empleada para recabar los datos aportados por la semiología.

 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es la base del pronóstico y del tratamiento. Diagnosticar significa determinar el tipo de patología del paciente a partir del entendido de saber reconocer y diferenciar.

Existen diferentes tipos de diagnóstico:

·        Diagnóstico clínico: Se refiere al reconocimiento de una enfermedad mediante la evaluación de los signos y síntomas que la conforman sin la utilización de métodos auxiliares o complementarios.
 
·        Diagnóstico etiológico: Señala las causas de la enfermedad.

·        Diagnóstico fisiopatológico: Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y mantienen la enfermedad.

·        Diagnóstico diferencial: Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.

·        Diagnóstico presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
 
·        Diagnóstico definitivo: Diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.

Para la realización de un diagnóstico y tratamiento adecuado, se debe realizar una apropiada exploración física extraoral e intraoral, la cual debe ser reportada en la historia clínica.

 
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento ético-legal que contiene una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos tanto personales como familiares, relativos al enfermo, mismos que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto) y no patológicos, padecimiento actual,  interrogatorio por aparatos y sistemas así como el consentimiento informado, el cual es fundamental antes de realizar cualquier procedimiento.
La historia clínica está compuesta por dos partes fundamentales (anamnesis y exploración física)  para obtener la información y los datos que nos guiarán al diagnóstico, pero también podemos apoyarnos en los auxiliares para corroborarlo.
·          Anamnesis: Es la información o datos obtenidos durante el interrogatorio ya sea de manera directa o indirecta. Durante éste, es importante recabar con minucioso cuidado las características del dolor (en caso de haberlo) ó lesión, su aparición, evolución, así como la zona topográfica en la que aparece.
·          Exploración física extraoral e intraoral: Comprende la observación ordenada y metódica de las características del paciente tanto constitucionales como dinámicas.
o   Métodos clínicos directos: Incluyen  técnicas  de exploración física como son:
§  Inspección: Nos facilita la visión de forma, localización y tamaño de la lesión. En la inspección bucal podemos utilizar espejos intraorales y gasas para retracción de tejidos.
§  Palpación: En caso de presencia de lesiones bucales, permitirá verificar la consistencia, extensión (en caso de encontrase en planos profundos) y bordes de lesión (indurados, delimitados, no delimitados, etc.). Éste método es muy útil para detectar el aumento de volumen  de ganglios linfáticos.
§  Percusión: Intraoralmente permitirá evaluar la presencia de dolor dental.
§  Diascopía: Se observa la mucosa a través de un cristal realizando  ligera presión con el fin de ver si desaparece la coloración. Se emplea para diferenciar una lesión vascular (en la cual desaparece) de una lesión pigmentada.
·     Métodos auxiliares de diagnóstico: Incluye exámenes de laboratorio, radiografías, tomografía, biopsia, citología exfoliativa, etc.

 EXPLORACION EXTRAORAL
La exploración física, es un procedimiento sencillo que se realiza con la ayuda de técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación, la cual puede proporcionar información muy útil respecto a la salud del paciente. Ésta se debe realizar de forma sistemática, planeada y ordenada en cada consulta, de esta manera es difícil que el operador suprima de modo consciente algún área.
   1.   Cara: Se deben buscar asimetrías, edema, variaciones de color (lunares, manchas de la edad, lentigos, hipopigmentaciones), fibrosis, aumentos de volumen, ulceraciones, etc. 
   2.   Ganglios linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales: Los ganglios linfáticos son concentraciones de tejido linfoide de formas y tamaños variables, usualmente descritos “con forma de frijol” que se encuentran a lo largo de los vasos linfáticos; sin alteración, son  imperceptibles a la palpación, por tanto el objetivo es identificar si éstos se encuentran aumentados de volumen, lo cual nos puede indicar un proceso infeccioso (viral o bacteriano) o neoplásico (ejemplo: linfomas). Se deben evaluar íntegramente con la finalidad de diferenciar ambos procesos, dicha evaluación debe incluir la consistencia, forma, bordes, extensión a planos profundos y dolor, además deben correlacionarse con la información clínica obtenida durante el interrogatorio.
   3.   ATM (Articulación Temporo-Mandibular): Respecto a ésta, se debe identificar la presencia de chasquido, crepitación, desviación mandibular a la apertura y cierre, dolor, etc.
     4.   Glándulas salivales: Se debe avaluar la forma, tonicidad, tamaño, así como la presencia de dolor en las glándulas mayores (parótidas, submandibulares y sublinguales), eritema en la piel subyacente a éstas o salida de liquido purulento al realizar el ordeñamiento de las mismas para descartar algún proceso infeccioso. Así mismo, debe identificarse si existe aumento de volumen debido a procesos neoplásicos tanto benignos como malignos. El flujo salival también debe ser evaluado (cantidad y consistencia).
   5.   Glándula tiroides: El aumento de volumen de ésta, se puede detectar por medio de la palpación e inspección, colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute. 
    6.Bordes bermellones: En primer lugar se examina la piel con la boca cerrada. Por medio de la observación y la exploración digital, se examinará el tamaño, textura, consistencia, forma y color de labios, la cual variará de acuerdo a las características de la piel del sujeto examinado, generalmente son plegados y suaves, así mismo se debe evaluar la integridad de las comisuras bucales y la delimitación de la unión de la piel con el borde bermellón. En este sitio podemos encontrar tanto condiciones no patológicas (gránulos de fordyce) como patológicas (herpes labial, queilitis, condiciones granulomatosas, cáncer, etc.).Fig. 1


EXPLORACION INTRAORAL
La exploración cuidadosa de la cavidad bucal es una herramienta útil para la identificación y diagnóstico de alteraciones causadas por factores locales, sistémicos y congénitos así como de variantes de la normalidad.  Se deberá explorar la boca del paciente con adecuada iluminación, utilizar cubre bocas,  guantes de látex desechables, espejo plano o abatelenguas y  gasas.  Realizaremos la exploración de una manera detallada y ordenada.



Mucosa vestibular, labial y yugal
La exploración sistemática de la mucosa bucal se realizará siguiendo un trayecto en forma de óvalo: de la región posterior superior de lado derecho desde el fondo de saco, a la comisura labial invirtiendo la mucosa del labio inferior para su visualización, dirigiéndose a la mucosa del lado izquierdo, hacia arriba para explorar la mucosa del labio superior e invirtiéndola, concluyendo en la mucosa posterior inferior de lado derecho. 

Mucosa vestibular izquierda
Mucosa vestibular derecha











 



También se debe realizar la exploración digital para la detección de aumentos de volumen que no sean evidentes (nódulos). Esta mucosa es lisa, rosada y es frecuente encontrar condiciones no patológicas como: línea alba oclusal, gránulos de fordyce, leucoedema y condiciones patológicas como: liquen plano, aftas, mucocele, etc.

    Encía
La examinación de la encía, se llevará  a cabo con la boca parcialmente cerrada; con los dedos se elevará la mucosa labial (primero superior, después inferior), para visualizar cuidadosamente desde la región anterior a la posterior. El color de la encía adherida adyacente a los dientes es rosa pálido y la consistencia es firme. Las papilas interdentales y la encía libre tienen un color más intenso que la encía insertada. En esta zona podemos identificar condiciones como pigmentación fisiológica, enfermedad periodontal, lesiones herpéticas, exostosis, cáncer, fistulas, etc.


   Lengua

La lengua está conformada por el cuerpo (2/3 anteriores) y la raíz (1/3 posterior) separados por una V lingual conformada por 6 a 8 papilas circunvaladas. La lengua comprende superficie dorsal, bordes laterales y vientre. El dorso  está cubierto por numerosas papilas  filiformes y fungiformes, es de color rosado y blanquecino por la queratina de dichas papilas. Los bordes son levemente corrugados y presentan las papilas foliadas, estas últimas corresponden a tejido linfoide y forman parte del añillo de Waldeyer, están localizadas en la zona postero- lateral. El vientre está unido al piso de la boca por el frenillo lingual el cual presenta a ambos lados la salida de los conductos excretores de las glándulas salivales submandibulares. La mucosa del vientre de la lengua es delgada y no queratinizada, por tanto se puede apreciar la red venosa superficial con facilidad.
Para realizar la exploración de la lengua, se le solicitará al paciente que la extienda hacia afuera tratando de tocar su barbilla, posteriormente le pediremos moverla hacia los lados para examinar los bordes, finalmente con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano se deprime ligeramente para observar la zona más posterior.  Para explorar el vientre se solicitará al paciente que trate de tocar  con la punta de la lengua el paladar duro. En lengua, podemos encontrar diversas manifestaciones de enfermedades sistémicas, locales, y variantes de la normalidad, entre ellas: lengua fisurada, candidiasis eritematosa, pseudomembranosa, pigmentación, varices sublinguales; y en piso de boca podemos encontrar: ránula, lesiones premalignas, etc. Es muy importante la exploración de la lengua, ya que apenas hay enfermedad que no influya sobre ésta.


 Piso de boca

El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso mandibular inferior. La mucosa de éste sitio es muy delgada y vascularizada, reviste a los músculos milohioideo y geniogloso.  Se explora digitalmente (dedo índice) deslizando del lado derecho al izquierdo, tratando de identificar si existe algún aumento de volumen u otra alteración.  


Paladar


El paladar  se examinará por medio de observación directa, revisando sus dos partes anatómicas: paladar duro y blando. El color del paladar duro es rosa pálido, la mucosa es firme y queratinizada, se examinará su integridad, cambios de color, úlceras o aumentos de volumen (torus palatino, hiperplasias, neoplasias), etc. La mucosa del paladar blando es de color rojizo y muy elástica. En esta zona se puede observar: ulceras recurrentes mayores, neoplasias benignas y malignas de glándulas salivales, etc.
  



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