Los auxiliares de diagnóstico comprenden los distintos estudios complementarios que se utilizan para obtener información sobre el estado de salud del paciente. Entre ellos se incluyen análisis de laboratorio, radiografías, biopsia y citología exfoliativa, sin olvidar la importancia de otros auxiliares de utilidad.
Se define como el estudio del tejido removido de un ser vivo con fines de diagnóstico mediante el examen microscópico. Su propósito, es determinar la naturaleza de la lesión, establecer un diagnóstico, pronóstico y poder formular tratamientos específicos. Además, su reporte constituye un documento con indudable valor médico-legal.
Indicaciones:
1. En lesiones que plantean clínicamente más de una posibilidad diagnóstica.
2. En lesiones que no muestren tendencia a sanar al cabo de dos semanas.
3. En lesiones persistentes pese a tratamiento conservador.
4. En lesiones pigmentadas sospechosas de melanomas.
5. Aumentos tisulares sin causa aparente.
6. En lesiones blancas que clínicamente no correspondan a ninguna lesión conocida (leucoplasias).
7. En lesiones rojas de tipo atrófica sin causa aparente que clínicamente no correspondan a ninguna lesión conocida (eritroplasias).
8. Para corroborar el diagnóstico clínico de lesiones con causa evidente.
9. Para complementar o confirmar el diagnóstico de algunas enfermedades sistémicas que presenten daño tisular o deposito de sustancias en los tejidos bucales.
10. También es indicada en el caso de lesiones óseas acompañadas de dolor, alteraciones en la sensibilidad y otros síntomas y en la aplicación a lesiones que muestran importantes cambios o expansión rápida como evidencia de sucesivas evaluaciones radiológicas.
Limitaciones:
1. Existencia de enfermedades de naturaleza local o sistémica (diabetes mellitus no controlada) que favorezcan el desarrollo de infecciones.
2. Presencia de lesiones o enfermedades con alto riesgo de hemorragia (malformaciones vasculares, hemofilia, etc.).
3. Proximidad de la lesión a estructuras vasculares, ductales, neurales o de localización en áreas de acceso difícil que requieren de una adecuada experiencia quirúrgica para poder tomar la muestra.
4. En lesiones tumorales localizadas en la línea media lingual, debido a la posibilidad de que se trate de una glándula tiroides ectópica.
Pasos previos a la biopsia:
Es importante asentar en la historia clínica una descripción detallada de la lesión que incluya localización, tamaño, forma, color, textura, consistencia, tiempo de evolución así como signo-sintomatología asociada. Se consignarán igualmente datos concernientes a la exploración de los territorios ganglionares de cabeza y cuello.
Principios básicos:
a) Elija la zona más sospechosa, evitando descamaciones y áreas necróticas.
b) No colocar anestesia en la lesión.
c) Incluir margen de tejido sano.
d) En caso necesario, pasar una sutura a través de la lesión para controlarla y prevenir que pueda ingerirse o aspirarse.
e) En lesiones extensas se pueden necesitar muestras de varias áreas.
f) Suture y controle cualquier sangrado posoperatorio.
g) Nunca abrir, cortar o dividir la muestra. Enviarla siempre intacta.
h) Advierta al paciente de las posibles molestias. Prescriba un analgésico.
i) Verifique si hay coherencia entre los hallazgos clínicos y el diagnóstico.
j) Trate con el patólogo o repita la biopsia si el diagnóstico no está claro o no es comprensible.
k) Etiquetar el contenedor de la muestra con el nombre y datos clínicos.
Errores más frecuentes que deben ser evitados en las biopsias orales:
1. Presionar intempestivamente la biopsia con las pinzas, especialmente si son dentadas y artefactar la muestra.
2. Infiltrar la solución anestésica dentro de la lesión.
3. Aplicar o pincelar productos en la superficie de la lesión que puede generar cambios tisulares.
4. Usar volumen insuficiente de fijador.
5. Incluir en la muestra material proveniente de restauraciones dentales, cálculo o polvo de los guantes quirúrgicos.
6. Tomar material no representativo ó una cantidad insuficiente en extensión y en profundidad.
Técnica para la toma de biopsia con el uso de bisturí:
La técnica puede ser reducida a seis pasos:
1. Selección del área de la biopsia: Cuando las lesiones son menores de 2 cm, se debe llevar a cabo una biopsia excisional, mientras que la incisional debe ser realizada en las mayores de 2 cm. Si hay alguna duda del carácter maligno de la lesión, la tinción supravital con azul de toluidina puede ser de ayuda para seleccionar el área más representativa. El azul de toluidina es un tinte básico que se fija a los ácidos nucleicos y tiñe el contenido nuclear de las células malignas. En esos casos la muestra debe ser tomada de las zonas que se tiñen de azul intenso.
El azul de toluidina es usado en 3 pasos:
a) Lavar el área con ácido acético al 1%
b) Aplicar una solución de azul de toluidina al 1% por un minuto
c) Lavar nuevamente el área con ácido acético al 1%
2. Preparación del lecho quirúrgico: la desinfección de la zona puede realizarse con clorhexidina del .12 al .20%.
3. Anestesia de la zona: Un anestésico local con vasoconstrictor debe ser usado e infiltrado fuera de la lesión para evitar introducir artefactos en la muestra.
4. Se debe inmovilizar el sitio de toma de la muestra y se realizará una incisión limpia. La incisión debe ser de forma elíptica produciendo una cuña que incluya la lesión y bordes de tejido sano.
5. Manipulación del tejido: El espécimen debe ser manipulado gentilmente para evitar distorsión. Éste se colocará en un agente fijador, de los cuales el mejor es formol al 10% para conservar la arquitectura celular de los tejidos en un volumen que supere de 10 a 20 veces el de la muestra.
6. Sutura: debe lograr hemostasia, facilitar la curación y se retirará 6-8 días después.
Se deben evitar materiales que produzcan daño térmico (electrobisturí y LASER) para proporcionar especímenes de alta calidad al patólogo.
Tipos de biopsia de la región oral y maxilofacial
a) Biopsia incisional: Se indica en lesiones extensas (usualmente mayores de 2 cm) o múltiples en donde se obtiene únicamente una sección de tejido representativo de la lesión y de manera ideal debe contener además una parte de tejido aparentemente sano.
b) Biopsia excisional: Esta se realiza en lesiones menores de 2 cm, la muestra incluye la totalidad de la lesión con márgenes y lecho suficientemente amplios. En lesiones superficiales difusas o en aquellas que son sugestivas de malignidad con invasión o diseminación extensa, se recomienda la biopsia incisional.
Desventajas: se necesita un equipo especial, los cortes obtenidos deben observarse a corto plazo para evitar daño por falta de fijación, los bloques no pueden almacenarse como aquellos incluidos en parafina y se pueden emitir diagnósticos falsos positivos o negativos por problemas de definición del tejido manejado por congelación.
d) Biopsia por punch: El punch es un cilindro de acero estéril desechable, el cual presenta en un extremo un borde hueco en forma circular, afilado, que puede medir desde 2 hasta 10 mm de diámetro. La selección del diámetro depende del tamaño de la lesión, pero en tejidos bucales por lo regular se utilizan de 4 a 6 mm. Se utiliza para remover por completo lesiones superficiales pequeñas, pero también se puede utilizar para remover uno o varios fragmentos de lesiones extensas o múltiples.
Es una técnica simple, rápida y poco invasiva. Para hacer el corte, sólo se tiene que girar a manera de llegar a la profundidad deseada, una vez hecho el corte, la lesión puede ser separada por completo desde su base con la ayuda de tijeras o bisturí y posteriormente suturar (mucosa móvil), o bien, dejar que cicatrice por segunda intención en el caso de realizarse en paladar ó encía.
Camacho y cols. muestran que el uso del punch para la obtención de biopsias en la mucosa oral sana provoca pocos artefactos y que la buena o mala orientación de las muestras no es atribuible a la técnica quirúrgica sino a la manipulación de las mismas en el laboratorio.
e) Biopsia por punción y aspiración con aguja fina (BAAF): Además de utilizarse en la obtención de fluidos y tejidos para su estudio citológico, también se emplea con el fin de obtener material para cultivos microbianos y otros estudios más sofisticados como la citometría de flujo. Ésta es menos cruenta y en manos experimentadas es una técnica extremadamente fiable, rápida y útil. Tiene alta precisión, especificidad y aceptable sensibilidad en el establecimiento del diagnóstico preoperatorio de numerosas entidades benignas y malignas de glándulas salivales.
En la región maxilofacial puede utilizarse también en: ganglios linfáticos, masas de tejidos blandos, quistes intra y extra-óseos, etc.
Es importante recordar que una punción exploratoria no es lo mismo que una BAAF, ya que la primera no se hace con la finalidad de realizar un estudio citológico. La punción exploratoria se puede utilizar sobre todo en lesiones quísticas con el objetivo de obtener líquido, en donde a través de la observación de su color y consistencia, nos puede orientar al diagnóstico presuntivo; además, se debe realizar (si es posible evitarla) justo momentos antes de la biopsia debido a que si se hace con mucha anterioridad a ésta, podemos inducir una respuesta inflamatoria que modifica la estructura celular característica de la lesión y por tanto retardar ó hacer más difícil el diagnóstico histopatológico.
CITOLOGIA EXFOLIATIVA
La técnica de citología es sencilla, indolora y consiste en un examen de las células desprendidas de la superficie de la lesión o en ocasiones de material aspirado de un quiste. Para lesiones superficiales, la técnica con la que se obtiene un mejor material es la de raspado, que se realiza a expensas de la separación mecánica del epitelio mucoso con diferentes instrumentos, uno de ellos es el abatelenguas. Una vez obtenidas las células, se esparcen en un portaobjetos con movimientos circulares rápidos, se les aplica spray fijador a 30 cm de distancia de manera uniforme y se anota el nombre del paciente y la localización de la lesión en el extremo esmerilado del mismo. No es de ninguna manera sustituto de la biopsia, aunque puede ser útil como “apoyo” en el diagnóstico de cáncer, infecciones por virus, hongos y otras enfermedades.
Utilidades y limitaciones:
- Rápida y fácil
- No se necesita anestesia local
- Se pueden utilizar técnicas especiales como inmunohistoquímica
- Es útil para detectar células dañadas por virus, células acantolíticas de pénfigo o hifas de cándida.
- Poco confiable para carcinoma escamocelular por elevado número de falsos negativos.
El uso de la citología exfoliativa como método diagnóstico de atipias epiteliales y especialmente de carcinoma oral de células escamosas perdió importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado número de resultados falsos negativos, pero parece ganar espacio como un método de diagnóstico confiable del cáncer oral en sus estadios más precoces al obtener muestras para la aplicación de técnicas sofisticadas de diagnóstico como citomorfometría, análisis del contenido de ADN, y análisis molecular. Sin embargo es importante señalar que nunca debe prevalecer sobre el estudio biópsico clásico y que ante toda lesión clínicamente sospechosa, aún con el diagnóstico citológico de benignidad es mandatorio realizar una biopsia.
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